BUSCADOR ACADEMICO
Ricketsiosis. Presentación de dos casos, en medio de un brote en
Mexicali, Baja California
Hiram Javier Jaramillo Ramírez, * Moisés Rodríguez **
RESUMEN
Se comunican dos casos de pacientes jóvenes con cuadro de fiebre, exantema e insuficiencia orgánica, tratados en Mexicali, Baja California. En ambos se diagnosticó, postmortem, infección por Rickettsia ricketsii; estos fueron dos de varios casos que se presentaron en
esta comunidad, en medio de un brote de 119 casos probables y 27 confirmados por IFA o PCR. Fallecieron diez pacientes.
Palabras clave: Rickettsia ricketsii, exantema, fiebre en estudio.
CASO CLÍNICO 1
Paciente masculino de 22 años de edad, que ingresó a
urgencias el día 23 de enero de 2009. Negó alcoholismo,tabaquismo, toxicomanías, sin parejas sexuales de riesgo.
Combe negado. Promiscuidad, con perros y gatos. No
había tenido enfermedades exantemáticas, operaciones,
enfermedades alérgicas y tampoco recibió trasfusiones.
El padecimiento actual se inició 10 días previos a su
ingreso, con ataque al estado general, cefalea global, sin
factores atenuantes, sin predominio de horario y sin vómitos. No focalización, tratado con antibióticos orales sin que
hubiera especificado cuáles y amikacina parenteral, además
de analgésicos. Una semana después se agregó a su malestar
dolor epigástrico, opresivo, que se irradió a ambos hipocondrios. Anorexia. Acudió a consulta con cuatro médicos
distintos, quienes lo diagnosticaron con infección de vías
respiratorias y gastritis. Dos días previos a su ingreso desarrolló ictericia generalizada, motivo por el que fue traído
al servicio de Urgencias de nuestro hospital.
A su ingreso se encontraba con tensión arterial de 90-30
mmHg, frecuencia cardiaca de 131 por minuto, frecuencia
respiratoria de 32 por minuto, temperatura de 37.8 ºC, con
tinte ictérico generalizado, con exantema maculopapular
generalizado y petequias, neurológicamente íntegro, sin
datos de irritación meníngea y sin adenomegalias cervicales. En la exploración cardiopulmonar se encontró
normal. En el abdomen se encontraron: exantema, dolor
a la palpación media y superficial de todo el abdomen, sin
rebote, con hepatomegalia de 9 cm por debajo del borde
costal, con hepatodinia. Esplenomegalia. No GiordanoEn las extremidades también había exantema. La fuerza,
la sensibilidad, los pulsos y los reflejos eran normales.
Los exámenes de laboratorio a su ingreso fueron:
biometría hemática con Hb de 13.5; hematocrito de 41%,
VGM: 92, HCM: 29, CMHC: 32, leucocitos: 7,600, neutrófilos 76%, linfocitos 2.9%, plaquetas: 23,000. TP de
16.2/12.6, TTp: 36.7/26, Na: 141, K: 4.4, Cl: 103, glucosa:
127, BUN: 58, urea: 125, Cr: 2.7, TGO: 156, TGP: 53,
bilirrubinas totales de 9.03, con 6.04 de la directa, EGO:
Den: 1.015, pH: 5, albúmina +, Hb: +, leucocitos: 22-24,
eritrocitos: 7-9, células epiteliales moderadas, cilindros
granulosos, bacterias abundantes. Virus B, C y VIH negativos. Anti DNA negativo, C3, C4 normales.
La placa de tórax, al igual que la tomografía computada,
demostró neumonía de focos múltiples.
Se trató inicialmente con soluciones cristaloides, sin
respuesta, por lo que se decidió administrarle aminas
presoras, además de levofloxacino y claritromicina. La
evolución en Terapia Intensiva fue hacia el deterioro en
menos de 24 horas, con fiebre persistente, que no disminuyó con la aplicación de paracetamol intravenoso, con
insuficiencia respiratoria que ameritó ventilación mecánica
con parámetros altos del ventilador. Se decidió pronación
para manejo de la insuficiencia respiratoria. Se mostró
oligúrico, con deterioro progresivo de la función renal.
Los hemocultivos y urocultivos no tuvieron desarrollo
bacteriano a las 48 horas.
Cuatro días después de su ingreso tuvo paro cardiaco
irreversible a maniobras.
CASO CLÍNICO 2
Paciente masculino de 19 años de edad, con antecedente
de tabaquismo de tres cigarrillos por semana y tres litros
de cerveza a la semana. El resto de los antecedentes de
importancia fueron negados.
Ingresó al servicio de Urgencias de nuestro hospital
el día 2 de julio de 2009, debido a un cuadro de una semana de evolución con ataque al estado general, fiebre
no cuantificada, con tratamientos múltiples por parte de
facultativos y sin mejoría. Previo a su ingreso tuvo ideas
delirantes, lo que lo motivó acudir al hospital. A su ingreso estaba normotenso, sin fiebre, sin taquicardia, con
exantema petequial generalizado, con rigidez de nuca,Kerning y Brudzinky presentes, fondo de ojo normal,
sin afectación de pares craneales, sin alteraciones de las
funciones corticales generales ni específicas. Babinski
izquierdo. A la exploración cardiopulmonar y de abdomen
no se encontraron alteraciones. Hiperreflexia bilateral.
Trombocitopenia de 49,000. Ante el cuadro febril tuvo
alteraciones neurológicas, con irritación meníngea. Se
le administró ceftriaxona a dosis de 2 gramos cada 12
horas y ampicilina 1 gramo cada cuatro horas; dos horas
después de su ingreso tuvo estado de choque, que ameritó
el inicio de aminas presoras, por no responder a volumen.
No reaccionó al tratamiento. Falleció seis horas después
de su ingreso. El resultado de PCR positivo para Rickettsia
ricketsii se recibió postmortem.
